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浏阳市人民政府办公室关于做好健康扶贫“一站式”结算工作的通知

发布时间:    来源:市政府办

  浏政办函〔2018〕54号

各乡、镇人民政府,街道办事处,市直相关单位:

美狮彩票  为贯彻落实省委、省政府关于脱贫攻坚与健康扶贫系列决策部署,切实提高农村贫困人口医疗保障水平,减轻农村贫困人口医疗负担,让农村贫困人口享受更加方便快捷的就医结算服务,结合我市实际,现就做好全市健康扶贫“一站式”结算工作通知如下。

  一、工作目标

  按照“统一保障范围、统一政策要求、统一资金专户、统一经办服务、统一结算流程、统一转诊备案、统一信息化建设标准”的要求,统筹基本医疗保险、大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、医院减免、政府兜底等医疗保障政策,落实健康扶贫各项综合举措,加快“一站式”结算服务中心和平台建设,从2018年8月1日起实行市域内健康扶贫“一站式”即时结算,实现农村贫困人口在市域内住院综合保障后实际报销比例达到90%。为全市贫困人口提供方便、快捷、优质的“一站式”结算服务,切实增强农村贫困群众获得感和满意度,有效解决因病致贫、因病返贫的问题,确保打赢脱贫攻坚战。

  二、工作内容

美狮彩票  (一)统一保障范围。全市健康扶贫“一站式”结算保障政策覆盖全市农村贫困人口(指建档立卡贫困人口和农村低保对象、特困人员、贫困残疾人,下同)。市农业局(扶贫办)、民政局、残联应做好农村贫困人口身份属性的精准识别工作,并及时向市人社局提供贫困人口基础信息数据。

  (二)统一政策要求。依据《湖南省人力资源和社会保障厅 湖南省财政厅 湖南省扶贫开发办公室关于做好贫困人口医疗保险工作的通知》(湘人社发〔2017〕51号)、《湖南省扶贫开发办公室中国保险监督管理委员会湖南监管局关于开展“扶贫特惠保”工作的通知》(湘扶办联〔2017〕4号)、湖南省民政厅等5部门《关于贯彻落实国办发〔2015〕30号文件进一步做好全省医疗救助工作的通知》(湘民发〔2015〕25号)、《湖南省民政厅关于进一步做好农村贫困人口医疗救助工作的通知》(湘民发〔2017〕30号)、湖南省卫生和计划生育委员会等6部门《关于印发湖南省健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案的通知》(湘卫财务发〔2017〕2号)等文件要求,严格落实现有健康扶贫政策举措,建立兜底保障机制,实行联动报销,加强综合保障,切实提高农村贫困人口受益水平。

  (三)统一资金专户。7月25日前依法依规开设浏阳市城乡居(村)民医疗保险管理中心健康扶贫“一站式”结算专户(以下简称“结算专户”),实行专款专用、专户管理,并接受财政、审计等部门监管和社会监督。整合除城乡居民基本医疗保险以外的大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、财政兜底保障等部门资金,按照合理分担、科学测算的原则,相关部门在7月31日前向结算专户预拨两个月以上的备用金(约占各部门政策扶贫资金总额的15%以上),并于每月15日前向结算专户预拨下月结算资金,实行一月一拨一结算,年度统一清算。

  (四)统一经办服务。7月31日前在市城乡居民医保经办服务大厅设置健康扶贫“一站式”结算服务中心,从市民政局、财政局、卫计局、商业保险公司各抽调1名工作人员进行集中办公,接受市城乡居(村)民医疗保险管理中心统一管理。在市域内协议医疗机构统一开通健康扶贫“一站式”即时结算窗口,对接健康扶贫“一站式”结算服务中心信息数据,实现农村贫困人口在市域内“一站式”即时结算、市域外就医“一站式”受理结算。

  (五)统一结算流程。综合现有医疗保障政策,实行“基本医疗保险﹢大病保险﹢扶贫特惠保﹢医疗救助﹢医院减免﹢财政兜底”的结算模式,全面落实农村贫困人口市域内住院治疗先诊疗后付费政策,切实减轻贫困人口“垫资跑腿”的负担。

  (六)统一转诊备案。加强农村贫困人口分级诊疗管理,原则上贫困人口应在市域内诊治,确需转往上级医疗机构的,须在市人民医院、市中医医院办理转诊转院手续,并经市城乡居(村)民医疗保险管理中心备案同意(见附件),方可享受健康扶贫医疗保障待遇;未经转诊备案的,不享受健康扶贫医疗保障待遇。

美狮彩票  (七)统一信息化建设标准。依托城乡居民医保信息管理系统,建立健康扶贫“一站式”信息交换和即时结算平台,确保健康扶贫对象在协议医疗机构所发生的医疗费用能够按照全省健康扶贫“一站式”流程统一结算。相关部门要按照省、长沙市的统一要求和部署做好信息化建设和健康扶贫信息数据对接工作。

  三、结算程序

  (一)入院程序。农村贫困人口在市域内协议医疗机构住院就医时,患者或其监护人凭社会保障卡到协议医疗机构办理入院申请,协议医疗机构应在城乡居民医保信息管理系统中对患者进行身份核定。

  (二)结算程序。农村贫困人口在市域内协议医疗机构办理出院手续时,在办理完医疗保险报销补偿手续后,可同步进行大病保险赔偿和医疗救助等资金结算,待付清自付费用后即可出院。协议医疗机构应负责完善相关结算手续,向贫困患者出具浏阳市健康扶贫“一站式”结算汇总清单,并将贫困患者的疾病证明书复印件、社会保障卡复印件、浏阳市健康扶贫“一站式”结算汇总清单等留存上报。

  (三)转诊备案。转诊医疗机构属浏阳市联网协议医院的,直接按“一站式”结算;属全国异地就医直接结算医院的,先按非扶贫对象结算,再由市城乡居(村)民医疗保险管理中心以二次结算方式确保贫困人口享受健康扶贫医疗保障待遇。

  (四)市外结算。农村贫困人口在市域外医疗机构住院的,其费用由患者支付后凭报销资料到参保地乡镇(街道)社会事业发展中心申报,经乡镇(街道)工作人员核定身份后,办理结算。

  四、工作要求

  (一)加强组织领导

  成立市健康扶贫“一站式”结算工作领导小组,由市委副书记、市长吴新伟任组长,市委常委、常务副市长吴敏,市人民政府副市长邓雪琴、王坤球任副组长,市民政局、财政局、人社局、农业局(扶贫办)、卫计局、商业保险公司为成员单位。领导小组下设办公室(设在市人社局),由陈国强同志任办公室主任。

  (二)明确部门职责

  市人社局负责健康扶贫“一站式”结算工作的组织协调、政策制定、平台建设(长沙市统一建设平台)、调度考核等工作;负责落实健康扶贫“一站式”结算政策,设立健康扶贫“一站式”结算服务中心;会同市民政局、农业局(扶贫办)等部门定期比对、核实贫困人员名单,并在城乡居民医保信息管理系统中对贫困人口进行身份标识,及时做好“一站式”结算政策维护。

  市民政局负责落实低保、特困人员的认定、信息更新和精准识别等工作;加强医疗救助资金监管并及时拨付到位;及时向市人社局提供低保、特困人员的变更信息。

  市财政局负责开设健康扶贫“一站式”结算专户,将健康扶贫“一站式”结算服务中心建设经费、健康扶贫“一站式”信息交换和即时结算平台运行维护费用、相关宣传经费纳入财政年度预算;加强财政兜底保障资金的监管并及时拨付到位。

  市农业局(扶贫办)负责落实建档立卡贫困人口的信息更新和精准识别,做好扶贫特惠保相关工作,协助做好健康扶贫“一站式”结算的政策宣传工作,加强扶贫资金监管。

  市卫计局负责督促市域内协议医疗机构落实贫困人口先诊疗后付费和医院减免政策;加强医疗机构服务行为监管,规范诊疗行为,严控过度医疗和不合理费用上涨,减轻贫困患者医疗费用负担;加强市域内医疗机构自费药品的监督使用和分级诊疗管理,提高贫困人口住院综合报销比例。

  商业保险公司负责做好大病保险和扶贫特惠保险的赔付和服务工作。

  (三)严格监督管理。相关部门要按照职责分工,协同配合,加强监管,确保“一站式”结算工作落地见效。市人社局、卫计局要加强农村贫困人口转诊备案和协议救治管理,规范协议医疗机构服务行为,加强监督检查,强化次均住院费用、住院可报比例、自费比例等指标管理。对于协议医疗机构不执行先诊疗后付费、医疗费用减免不到位或大幅度不合理上涨的,严肃追究医疗机构及医务人员相关责任。

  浏阳市人民政府办公室

  2018年7月27日

  (此件公开发布)

  

附件

湖南省农村贫困人口县域外就医转诊单

患者姓名

性别

出生年月

联系电话

家庭住址

身份证号

社保卡号

(医保卡号)

贫困人口

身份属性

□建档立卡贫困户

□低保对象

□特困人员

□贫困残疾人

疾病初步

诊断

个人申请

                       申请人签字:

                        年   月   日

转出医院

(医保科)

意见

                                (公章)

年   月   日

统筹区医保经办机构

审核意见

                                (公章)

年   月   日

注:1.此表一式三份,分别由医保经办机构、转出医院和转入医院留存。

    2.申请人需提交以下补充材料:身份证(户口本)及社保卡(医保卡)复印件。

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